Pomoc w Dysplazji - Formularz zgłoszeniowy Pomoc w Dysplazji Formularz zgłoszeniowy do usługi Happy Hips Jeśli chcesz zamówić Maxi-Cosi Opal HD, zrób to bezpośrednio za pomocą poniższego formularza. Jeśli masz pytania dotyczące usługi Happy Hips, skorzystaj z formularza kontaktowego i wybierz temat „Usługa Happy Hips”. Dane osobowe PłećMężczyznaKobieta Imię Nazwisko Ulica Numer Dodatkowe informacje Kod pocztowy Miejscowość Dane kontaktowe Numer telefonu Adres e-mail Informacje o Twoim dziecku Wymagany okres leczenia (w miesiącach) Imię dziecka Data urodzenia dziecka Wiek (w miesiącach) PłećMężczyznaKobieta Waga (w kg) Wzrost (w cm) Prześlij zdjęcie lub dokumentację medyczną (Zdjęcie dziecka z założonym gipsem lub ortezą, lub dokumentacje medyczną) Informacje ogólne Czy masz już fotelik samochodowy Maxi-Cosi?TakNie W jakim samochodzie chcesz używać Opal HD? Podaj markę, model i rok produkcji Chcesz zapisać się do naszego newslettera?TakNie Akceptuję warunki*. Contact Information
